خاص بالرجال Men's issues

[أحمد اسماعيل]

كبر حجم الثدي عند الذكور Gynecomastia

هو تضخم حميد لصدر الذكور سواء كان ذلك بعد الولادة أو في سن البلوغ أو في السن المتقدم عند الرجال ويكون ناجما عن تكاثر الغدد الموجودة بالثدي وفي العادة يصيب كلا الثديين bilateral ولكن يمكن أن يصيب جهة واحدة unilateral كما يمكن أن يتضخم الثدي نتيجة ترسب الدهون دون تضخم بالنسيج الغدي وهو ما يطلق عليه تثدي الرجل الكاذب pseudogynecomastia .

ومن الجدير بالذكر أن بعض الناس يعتقدون أن هرمون الأوستروجين لا يتم إنتاجه عند الذكور اعتقادا منهم أنه هرمون أنثوي وأنه في جسم الإناث فقط ولكن في الحقيقة يوجد هذا الهرمون بنسبة معينة في جسم الذكور ويكون له وظيفة تنظيم كثافة العظام regulate bone density كما أن له صلة بإنتاج الحيوانات المنوية sperm production والحالة المزاجية mood وأيضا له صلة بصحة القلب والدورة الدموية عند الذكور .

ويتولد هرمون الأنوثة عند الذكور في العضلات والجلد والنسيج الدهني على شكل هرموني الإستيرون والأستراديول estrone and estradiol وذلك بتأثير إنزيم الأروماتيز aromatase على هرمونات الذكورة أي التستوستيرون testosterone والأندروستنديون androstenedione ويكون المعدل الطبيعي لإنتاج هرمون الذكورة إلى هرمون الأنوثة بالجسم بنسبة 100 إلى 1, بينما تكون النسبة الطبيعية بالدورة الدموية 300 لهرمون الذكورة إلى 1 لهرمون الأنوثة . وينبه هرمون الأنوثة زيادة النسيج الغدي بالثدي .

فترات العمر التي تظهر بها
وهناك نسبة من المواليد تصل من 60 إلى 90 بالمائة يزيد عندهم حجم الصدر بصورة مؤقتة تصل إلى أسبوعين أو ثلاثة أسابيع بعد الولادة ثم يعودون إلى الحالة العادية transient gynecomastia ويكون ذلك نتيجة وجود زيادة بهرمون الأنوثة بدمائهم أثناء فترة الحمل والتي تدخل أجسامهم من الأم .

أما بالنسبة للبالغين فتصل النسبة من 4 إلى 70 بالمائة ويبدأ ظهورها عند عمر 10 إلى 12 سنة وتقل على مدى 18 شهر وتختفي معظم الحالات عند عمر 17 عام وغالبا ما تحدث هذه الحالات عند الأشخاص الذين لديهم زيادة في الطول أو الوزن ويشكل نمو الصدر عند الصبيان عبئ عاطفي وانفعالي وذلك حيث أن ذلك يجعله مختلفا عن أقرانه مما يجعله يخفى صدره عندما يكون وسط الناس أو ينأى بنفسه عنهم وهؤلاء الذين يعانون من ذلك يتجنبون السباحة أو خلع قميصهم أمام الناس حيث يشعرون أن الغير سيلاحظ كبر حجم الثدي عندهم والبعض منهم لا يناقش ما يتعلق بهذا الأمر مع أقرانه أو الآباء ولا يفهم أبعاد هذا الأمر ومن هنا تكتسب المعرفة بهذا الجانب أهميتها .

ويكون قطر هذه الكتلة حوالي 4 سنتيمتر وتزول من تلقاء ذاتها خلال عامين دون الحاجة إلى علاج عند 75 بالمائة وخلال 3 سنوات عند 90 بالمائة وفى هذه الحالات نطمئن البالغ ومع هذا ينبغي المتابعة , ففي بعض الحالات يكون حجم الثدي كبير بدرجة واضحة ولا يتراجع في الحجم مع الوقت مما يشكل سببا للقلق لدى البالغ وخاصة إذا لم يختفي حجم الثدي ويتوقف نموه بعد ثلاث سنوات وهنا تجئ مهمة جراح التجميل في تقييم الأمر وهل يجب الاستمرار في المتابعة والطمأنة أم إجراء جراحة .

وبالنسبة للرجال الأكبر في العمر فتكون نسبة الحالات بينهم من 25 إلى 65 بالمائة ويرجع ظهور هذه الحالات إلى نقص إفراز هرمون التستوستيرون مع السن عن طريق الخصيتين aging testes .

سبب كبر حجم الثدي عند الذكور
يحدث تضخم الثدي عند البالغين بسبب عدم التوازن الهرموني بين هرمون الذكورة التستوستيرون testosterone وهرمون الأنوثة الأوستروجين estrogen - حيث يزيد هرمون الأنوثة أو يقل هرمون الذكورة - وعدم التوازن هذا يكون شائعا أثناء فترة البلوغ ويسمى كبر حجم الثدي الناشئ عن ذلك كبر حجم الثدي عند البالغين pubertal gynecomastia وقد يكون السبب هو زيادة حساسية الثدي لمستويات الأستروجين الطبيعية وهذا يحدث لحوالي 40 بالمائة من الذكور في فترة البلوغ أو وجود عوامل تمنع تأثير أو تقلل من هرمون التستوستيرون block the effects of or reduce testosterone وفى العادة يحدث ذلك عند عمر14 سنة .

وقد يكون السبب في كبر حجم الثدي تناول أدوية أو عقاقير مثل الأستروجين estrogen سواء على شكل أقراص أو دهانات موضعية لفترات ممتدة أو أدوية أخرى مثل مضادات الاكتئاب antidepressants وبعض الأدوية المستخدمة لعلاج الضغط المرتفع وكذلك في علاج الدرن tuberculosis وكذلك الأدوية التي تستخدم في العلاج الكيماوي للأورام chemotherapy و الأدوية المستخدمة في علاج سرطان البروستاتا والمضادة للأندروجين Anti-androgens ( مثل السيبروتيرون cyproterone والفلوتاميد flutamide والفيناستريد finasteride) و الأدوية المستخدمة في علاج نقص المناعة المكتسب AIDS medications والعلاجات المضادة للقلق مثل الدايازيبام diazepam و علاجات قرحة المعدة مثل السيميتدين cimetidine و علاجات القلب مثل الديجيتالس digitalis وأيضا مواد الإدمان مثل الحشيش marijuana و الهروين heroin و الكحول alcohol وأيضا بعض الأدوية التي تؤخذ بغرض زيادة الوزن anabolic steroids والتي تنبه زيادة نمو الصدر عند الذكور.

وهناك بعض الأمراض التي تسبب كبر حجم الثدي عند الذكور منها متلازمة كلينفلتر Klinefelter's syndrome والذي يكون فيه أحد الصبغيات زائدة والتي تسبب تلف يقلل من إفراز هرمون الذكورة ( التستوستيرون testosterone) والمسئول عن الصفات المميزة للذكورة ومن المهم في هذه الحالات التشخيص المبكر والعلاج المناسب ومن الأسباب المرضية أيضا التليف الكبدي أو سوء التغذية Cirrhosis or malnutrition وأورام الخصية Testicular tumors و الفشل الكلوي المزمن Chronic renal insufficiency و زيادة إفراز الغدة الدرقية Hyperthyroidism و نقص وظيفة الخصية الأولي Primary hypogonadism و الثانوي Secondary hypogonadism كما قد يحدث لأسباب غير محددة أو معروفة No detectable abnormality .

أعراض و علامات كبر حجم الثدي عند الذكور
وتشمل :

• انتفاخ و تضخم حجم الثدي Swollen breast gland tissue ويكون ذلك على شكل كتلة صغيرة الحجم تحت البقعة البنية التي تحيط بحلمة الثدي .
• الإحساس ببعض الألم عند الضغط على الثدي Breast tenderness .
• خروج إفراز من الثدي Nipple discharge .
• انتفاخ وتضخم حلمة الثدي وخاصة عند الصبيان البالغين Swollen nipples .

العوامل التي تزيد من حدوث تضخم الثدي

• البلوغ .
• كبر السن .
• زيادة الوزن .
• استعمال المنشطات والتي تحتوي على مادة الإستيرويد anabolic steroids or androgens .
• بعض الأمراض مثل أمراض الكبد والكلى والغدة الدرقية .
• وجود حالات بنفس الأسرة .

مضاعفات كبر حجم الثدي عند الذكور

• القلق النفسي .
• زيادة بسيطة في احتمالات حدوث ورم خبيث بالثدي عند الرجال .

متى نحتاج النصيحة الطبية
مع أن حالات ورم الثدي منتشرة وخاصة عند البلوغ ومع أن هذه الحالات في العادة لا تحتاج إلى علاج فانه يجب الاهتمام عند وجود تورم swelling و ألم pain و إحساس بالألم عند الضغط على التورم tenderness وكذلك عند وجود إفراز من الثدي في ناحية واحدة أو كلا من الثديين .

كما قد يكون تضخم الثدي مؤشرا يدل على وجود مرض مزمن chronic illness أو ورم tumor بالجسم .

تشخيص كبر حجم الثدي عند الذكور
يتم التشخيص عن طريق شكوى المريض و العلامات التي يجمعها الطبيب وقد يحتاج الطبيب لعمل فحوص طبية للتأكد من التشخيص مثل رسم الثدي Mammogram وتحليل بأخذ عينات للدم وبناء على نتائج هذه الفحوص أو التحاليل قد يقرر الطبيب عمل المزيد من الفحوص مثل عينات الأنسجة Tissue biopsies أو أشعة صوتية للخصية Testicular ultrasound أو أشعة الرنين المغناطيسي Magnetic resonance imaging (MRI) scans أو الأشعة المقطعية Computerized tomography (CT) scans أو الأشعة العادية على الصدر Chest X-rays .

علاج كبر حجم الثدي عند الذكور
أغلب الحالات تشفى من تلقاء ذاتها دون الحاجة إلى علاج . بعض الحالات تحتاج للكشف عن المرض المسبب و علاجه . وفي الحالات التي يكون فيها السبب تعاطى دواء معين فإن الطبيب يوقف الدواء ويستبدله بآخر . الحالات التي لا تشفى من تلقاء ذاتها في سن البلوغ خلال 3 سنوات وهى نسبة قليلة فإن الأطباء بعد طلب هذه الحالات للمتابعة كل 6 شهور قد يقررون التدخل للعلاج وخاصة عندما تسبب ألم أو اضطراب لدى البالغ .

قد يستخدم العلاج الجراحي وهو عبارة عن :

• شفط الدهون Liposuction:
  وفيها يتم إزالة النسيج الدهني بالثدي وترك النسيج الغدي
• استئصال الثدي Mastectomy:
  ويتم ذلك باستخدام المنظار الجراحي في إزالة غدة الثدي وتتميز هذه الجراحة بأنها تقلل من طول الفتح الجراحي less invasive كما أنه تقلل مدة التئام الجرح less recovery time .

[أحمد اسماعيل]

مرض بيروني ( انحناء القضيب ) Peyronie's Disease - Penile Curvature

مرض بيروني ( انحناء القضيب ) Peyronie's Disease - Penile Curvature

مقدمة
مرض بيروني من الأمراض التي تسبب القلق الشديد للرجال المصابة به. و يظهر المرض في صورة ألم و انحناء في القضيب أثناء عملية الانتصاب، و قد يؤدي إلى قصر طول القضيب أو تشوه القضيب. و يرجع ذلك إلى حدوث التهابات و تليفات في غلاف القضيب. و لذلك فالمرض له تأثير نفسي شديد على المصاب.

ما هي نسبة الإصابة بالمرض؟
تبلغ نسبة الإصابة بالمرض 1 - 3 % تقريبا. أي أنه رجل إلى ثلاثة رجال من بين كل 100 رجل يصابون بالمرض. و مرض بيروني أكثر انتشارا في الرجال في سن 55 عام تقريبا. و قد يولد الرجل بانحناء في القضيب، لكن لا يعتبر ذلك مرض بيروني.

لماذا سُمي المرض بهذا الاسم؟
ترجع تسمية مرض بيروني إلى جراح الملك لويس الرابع عشر ملك فرنسا " فرانسواه دو لا بيروني Francois de la Peyronie " . فهو أول من أكتشف المرض و علاجه في عام 1743.

ما تأثير المرض على العملية الجنسية؟
تختلف درجة حدة المرض. فنسبة قليلة من الرجال المصابين بذلك المرض يكونوا غير قادرين على ممارسة العملية الجنسية. فقد يؤثر على عملية الانتصاب و يؤدي إلى عدم صلابة القضيب بالقدر اللازم للأداء الجنسي. لكن نادرا ما يؤدي المرض إلى العجز الكامل لعملية الانتصاب impotence.

بعض الحالات تكون بسيطة و يتم الشفاء تلقائيا بدون علاج خلال سنة تقريبا من بداية المرض. لكن أغلب الحالات ينتج عنها على الأقل درجة اعوجاج ( انحناء ) دائم في القضيب.
http://www.aadd2.com/up/pics/uploads/c1eb8e7edf.jpg


و كثيرا ما يلاحظ المريض وجود كتلة صغيرة في القضيب. و قد يطرأ على ذهن بعض المرضى أنها ورم سرطاني و يصاب المريض بالذعر، لكنها بالطبع ليست ورم سرطاني.

و يهدف علاج المرض الحفاظ على الوظيفة الجنسية للمصاب. و في بعض الحالات عندما يزداد تشوه القضيب على المدى الطويل يتم اللجوء إلى الجراحة.

هل يصاحبه أمراض أخرى؟
مرض بيروني لا يكون مصاحبا له أي أمراض أخرى في أجهزة الجسم المختلفة. فقط 10 - 20 % من الحالات يصابون بتليف في الأيدي ( تقلصات دوبويترن Dupuytren’s contractures ) أو القدم.

[أحمد اسماعيل]

أسباب مرض بيروني ( انحناء القضيب )

مازالت أسباب الإصابة بمرض بيروني غير معروفة حتى الآن.

ما الذي يؤدي إلى انحناء القضيب أثناء الانتصاب؟
الجسمين الكهفيين و الذين يتمثلون في اسطوانتان تشبه الحجرة البالونية يجب أن يمتلئوا بالدم كي يحدث الانتصاب. و النسيج الذي يمثل الغلاف الذي يحيط بالقضيب يعطي الصلابة فقط عندما يكون في أعلى درجة من التمدد. فذلك الغلاف بالرغم من أنه مطاطي إلا إنه يعطي صلابة قوية عندما يتمدد إلى درجة معينة، فهو عبارة عن ألياف متشابكة من الأنسجة الرابطة القوية. و هذه الألياف القوية تتحكم في درجة التوسع و تحدد شكل القضيب المنتصب و تؤدي إلى الصلابة الهيكلية للقضيب أثناء الانتصاب.

و مرض بيروني يصيب الجدار الخارجي للجسمين الكهفيين tunica albuginea. فهو يؤدي إلى وجود كتلة أو زيادة سمك هذا النسيج الليفي مما يعوق التمدد الطبيعي للقضيب أثناء الانتصاب و يؤدي إلى انحنائه إلى أحد الجانبين أو إلى أعلى. و تكون تلك الكتلة أو التليف الزائد في جدار القضيب بسبب إما تكرار الالتهابات في المراحل الأولى للمرض، أو نتيجة تليف دائم في المراحل المتقدمة من المرض.
http://www.aadd2.com/up/pics/uploads/08e63aef46.jpg




وجدت الدراسات المجهرية و الكيميائية أن تلك الكتلة الموجودة في غلاف القضيب تمثل مراحل عملية التئام الجرح نتيجة تمزق قد تعرض له. و يكون التئام الجرح غير صحيح في الكثير من الحالات. فمن أسباب مرض بيروني إصابة القضيب بتمزق أثناء عملية الانتصاب. و قد يكون ذلك نتيجة التواء مؤلم غير متوقع للقضيب أثناء الأداء الجنسي أو نتيجة تمزق للأجسام الكهفية بالقضيب. و يؤدي ذلك إلى فقد فوري لعملية الانتصاب و يلاحقه انتفاخ شديد.

و من المحتمل أن يكون كل الرجال النشيطين جنسيا يتعرضون لدرجة معينة من التمزقات في بعض الأماكن الضعيفة نسبيا أثناء عملية الانتصاب.

إن التركيب التشريحي للأجسام الكهفية بالقضيب و الغلاف المطاطي المحيط به يؤدي إلى صلابة القضيب أثناء الانتصاب. و مع تقدم العمر للرجل و بلوغ منتصف الخمسينات يبدأ ضعف مطاطية ذلك الغلاف المحيط بالقضيب و ظهور مرض بيروني في سن منتصف الخمسينات. و غالبا تظهر تلك الكتل عند قمة القضيب.

مرض بيروني أكثر انتشارا في المصابين بمرض السكر، النقرس، انقباض Dupuytren’s contractures وهو تسمك و تليف في النسيج الليفي لراحة الكف. و تلك الأمراض تؤثر على عملية التئام الجروح بطريقة صحيحة. لذلك يعتقد أنها السبب في الالتئام الغير جيد للتمزقات التي تحدث للقضيب و بالتالي تحدث الإصابة بمرض بيروني.

[أحمد اسماعيل]

تشخيص مرض بيروني

كيف يتم تشخيص مرض بيروني؟
يتم تشخيص مرض بيروني بواسطة الطبيب أخصائي المسالك البولية دون الحاجة إلى إجراء تحاليل أو فحوصات.

و يتم التشخيص من خلال أعراض المرض التي تتمثل في:

• ألم أثناء الانتصاب.
• انحناء القضيب أثناء الانتصاب.
• صغر في طول القضيب.

و في بعض الحالات لا يكون هناك ألم أثناء الانتصاب.

و هناك أيضا علامات مميزة للمرض أثناء الكشف الطبي، مثل:

• وجود كتلة أو تسمك في مكان أو أكثر بالقضيب.
• انخفاض مطاطية القضيب المترهل ( ليس في حالة انتصاب ).

و يمكن الاستعانة بصور لأشعة إكس أو موجات فوق صوتية لمتابعة تطور المرض.

[أحمد اسماعيل]

العلاج الدوائي لمرض بيروني (انحناء القضيب)

هناك العديد من الأدوية التي تستخدم لعلاج مرض بيروني. و تختلف درجة استجابة المريض للعلاج من شخص لأخر. و ذلك لأسباب غير معروفة.

عامة التغير في مطاطية أنسجة القضيب الناتجة عن الالتهابات التي تحدث في مرض بيروني يمكن أن يتم علاجها. لكن هناك بعض الحالات التي يكون المرض فيها في مراحل متقدمة جدا و تكون نسيج ليفي قوي لا يجدي استعمال الأدوية معها. فالعلاج يكون فعال في المراحل الأولى للمرض فقط. و ذلك تقريبا في خلال الستة أشهر الأولى للمرض.

في الستة أشهر الأولى للمرض يكون الانتصاب غالبا مؤلم. و مع الوقت حتى و إن لم يتم استخدام علاج فإن الألم يتلاشى تلقائيا. لكن المشكلة تكمن في الانحناء الذي يظهر بعد ذلك في القضيب و الذي تختلف درجته من شخص لأخر.

و أغلب أنواع الأدوية تنجح في تحسن انحناء القضيب بنسبة 60% تقريبا. و هناك بعض العوامل التي تمنع تحسن ذلك الانحناء مثل تقلصات دوبويترن Dupuytren's contractures ، وجود تليفات شديدة بالقضيب، أو كبر زاوية انحناء القضيب ( أكبر من 45 درجة ).

ما هي الأدوية المستخدمة في العلاج؟
الأدوية المستخدمة في العلاج هي:

• فيتامين Vitamin E : و يعتبر مانع للتأكسد. و يستخدم لعلاج مرض بيروني منذ عام 1945.
  
• البوتاسيوم أمينوبنزوات potassium para amino benzoate - POTABA: يعتقد أنه يخفض تكوّن الألياف من خلال خفضه للسيروتونين عبر زيادة استعمال الخلايا للأكسيجين وزيادة نشاط الأوكسيداز الأمينية الأحادية. لكن يحتاج استخدامه بجرعات عالية كي يعطي النتيجة المطلوبة. و قد تسبب تلك الجرعات العالية مشاكل معوية.
  
• الكولشيسين Colchicine: و هو دواء يستخدم منذ عدة سنوات في علاج النقرس. و يمنع الالتهابات و تكون الأنسجة الليفية.
  
• الفيراباميل Verapamil: يستخدم عن طريق الحقن المباشر في مكان الكتلة أو التسمك الزائد. و يؤثر على السيتوكين الذي يترافق مع المراحل الأولى من اندمال الجرح والتهابه ويزيد من نشاط الكولاجيناز المحلل للبروتينات.
  
• الكولاجيناز Collagenase: و يقوم بالقضاء على الكتلة المتكونة بالقضيب

[أحمد اسماعيل]

العلاج الجراحي لمرض بيروني (انحناء القضيب)

من يجب أن يلجأ للعلاج الجراحي؟
هناك أربع معايير أساسية يجب أن تتوافر في المريض كي يقوم بالجراحة:

• شدة انحناء القضيب بحيث يتعارض مع الممارسة الجنسية.
• تم إعطاء المريض فرصة للعلاج تلقائيا. و هذا يعني أن يكون المريض قد أخذ فرصة على الأقل 12 شهر من بدء المرض.
• تم تجربة العلاج الدوائي و لم يعطي نتيجة.
• أن تكون حالة المريض مستقرة. أي لا يكون هناك تغير في حدة المرض سواء إلى الأحسن أو إلى الأسوأ. فنتيجة العملية الجراحية تكون أفضل في حالات المرض المستقرة.

ما هي خطورة الجراحة؟

• لا تعطي الجراحة علاج نهائي من مرض بيروني.
• كل طريقة جراحية لها الأعراض الجانبية الخاصة بها.
• من التغيرات التي قد تؤدي إليها الجراحة هي قصر طول القضيب أثناء الانتصاب. فالجراحة لا تؤدي إلى إرجاع القضيب إلى شكله و طوله الطبيعي.
• بعض الطرق الجراحية تؤدي إلى قصر طول القضيب أكثر من غيرها.
• بعض الطرق تكون أكثر فاعلية في أصلاح انحناء القضيب كليا.
• نظرا للوضع التشريحي للأعصاب الحسية بالقضيب فإن الجراحة قد تؤثر على إحساس الجلد. و في كثير من الحالات يحدث تغيرات في الإحساس بالجلد، لكنها تكون تغيرات مؤقتة و نادرا جدا ما تكون مستديمة.
• من المخاطر التي يمكن أن تنتج عن الجراحة أيضا هي فقدان الصلابة أثناء الانتصاب أو عدم القدرة على الانتصاب.

ما هي طرق العلاج الجراحي؟
تتمثل الطرق الجراحية في الآتي:

• طريقة نيسبيت The Nesbit procedure
  http://www.aadd2.com/up/pics/uploads/86f8fd3133.jpg

http://www.aadd2.com/up/pics/uploads/c1dfc363ec.jpg


http://www.aadd2.com/up/pics/uploads/3b3bbb1da4.jpg


و تتمثل في ضم الجانب المحدب من الانحناء. فيؤدي إلى تعوض النقص النسبي في الجانب المقعر للانحناء الموجود في غلاف القضيب tunica albuginea. و بذلك ينتهي الانحناء و يستقيم القضيب. و طول القضيب يقل بعض الشيء نتيجة تلك العملية. لكنها نادرا ما تسبب مشاكل في الانتصاب فيما بعد العملية الجراحية. و يمكن علاج قصر طول القضيب فيما بعد الجراحة باستخدام جهاز تكبير القضيب.
و تظل تلك الطريقة هي الخيار الأول في حالات الانحناء البسيط أو المعتدل.

• الترقيع Tissue Grafts
  
  تتضمن تلك الطريقة استبدال الجزء المتليف من جدار القضيب tunica albuginea أو توسعته بواسطة نسيج سليم مأخوذ من مكان أخر من الجسم. و تعتبر تلك الطريقة هي الأفضل في حالات الانحناء الشديدة.
  
• الزرع Implant Surgery
  و هي عبارة عن اسطوانات من البلاستيك سواء صلبة أو قابلة للانتفاخ يتم زرعها في الأجسام الكهفية للقضيب كي تؤدي وظيفة الانتصاب. و قد كانت تلك الطريقة هي الاختيار الأول في علاج مرض بيروني للمرضى الذين يواجهون مشاكل في عملية الانتصاب. لكن حاليا و مع وجود الطرق الطبية المختلفة لعلاج مشكلة الانتصاب فقد أصبح اللجوء إلى تلك الجراحة أقل مما قبل. و تظل فقط اختيار فعال لمن تفشل معهم كل الطرق الطبية الأخرى.

[أحمد اسماعيل]

جهاز تكبير القضيب Penis enlargement device

يستخدم جهاز تكبير القضيب بصورة مستمرة بمعدل 8 - 12 ساعة يوميا يزيد من طول القضيب بمعدل 1- 4 سم. وحديثا يتم استخدام جهاز تكبير القضيب لعلاج انحناء القضيب البسيطة في مرض بيروني. و ذلك عن طريق الشد المستمر للقضيب و زيادة مطاطية الأجسام الكهفية مما يؤدي إلى إصلاح الاعوجاج ( الانحناء ) في القضيب.

و بطريقة مبسطة فإن الشد المستمر و الدائم على خلايا القضيب تؤدي إلى تقوية أنسجة القضيب و بالتالي تقلل من تكون الأنسجة الليفية المسئولة عن انحناء القضيب.

و بذلك يعمل جهاز تكبير القضيب في علاج مرض بيروني بطريقتان:

• الطريقة الأولى عن طريق الشد المستمر لخلايا القضيب مما يزيد كتلة أنسجة القضيب و يؤدي إلى زيادة الطول.
• الطريقة الثانية هي تقليل فرصة تكون الأنسجة الليفية المتسببة في انحناء القضيب.

و يستخدم أيضا بعد العمليات الجراحية لضمان الحصول على نتائج أفضل وتقليل فرص فشل العملية. كذلك يعمل الجهاز في علاج القصر في طول القضيب الناتج عن العملية الجراحية لمرض بيروني. فبعض طرق العلاج الجراحي لمرض بيروني تؤدي إلى قصر طول القضيب

[أحمد اسماعيل]

الخصوبة الناقصة عند الرجل - العقم
إعداد الدكتور شعبان بروال

مقدمة

• مع التطور العلمي الكبير الحاصل في مجال الإنجاب، فإنه وفقط يمكن اعتبار الرجل عقيما إذا استؤصلت كلتا خصيتيه.
• من الأفضل أن نتكلم عن نقص في الخصوبة بدلا من العقم النهائي.
• يلعب الزمن الدور الهام في تحديد ما إذا كان هذا الرجل أو ذاك مصابا بالعقم أم لا؟ مع العلم بأنه لا يمكن حاليا اعتبار زوجين عقيمين إلا بعد مرور عامين من الزواج في وجود علاقات جنسية عادية من حيث النوع والعدد.
• من المهم الإشارة إلى أن الحمل الفجائي عند زوجين (خصوبتهما ناقصة) يحدث فيما نسبته 60 في المائة بعد العام الأول من الزواج، وفيما نسبته 35 في المائة بعد 5 سنوات من الزواج.
• تعتمد الأسس البيولوجية للعقم بالأساس على فحص المني.
• تعرف منظمة الصحة العالمية الحدود الدنيا لمواصفات الحيوانات المنوية "النطف" ليتمكن الرجل من الإنجاب بـ :
  • حجم المني أثناء القذف: من 2- 6 مل.
  • عدد الحيوانات المنوية "النطف" في المللتر الواحد: 20 مليون نطفة على الأقل.
  • 40 في المائة على الأقل من هذه النطف يجب أن تكون متحركة خلال الساعة الأولى الموالية للقذف.
  • يجب أن يكون 50 في المائة من النطف عادية وغير مشوهة من الناحية المرفلوجية (الشكل).
• توضح الإحصاءات الحديثة بأن الرجل مسئول عن نقص في الخصوبة في حدود 20- 25 في المائة، الزوجين معا في حدود 38 في المائة من الحالات.
• إن علاج النقص في الخصوبة يجب أن يكون في إطار التكفل التام بالزوجين معا، ويكون فحص الرجل بالتوازي مع زوجته.
• مع تطور الآليات الحديثة للمساعدة على الإنجاب ويطلق عليها في الوسط الطبي "المساعدة الطبية على الإنجاب" ونرمز لها في هذا الموضوع بكلمة "م ط إ" يمكن أن يحدث الحمل بكمية قليلة من المني أو بحيوان منوي واحد مأخوذ من البربخ أو من الخصية مباشرة.

هذا التطور الهائل غير كثيرا مفهوم العقم والإستراتيجيات العلاجية التي أصبحت تقترب من دور "البيولوجيا" في غياب السبب الوجيه أو في حالة استحالة العلاجات الشافية.

نظرة تشريحية فيزيولوجية
الخصية
http://www.aadd2.com/up/pics/uploads/197d8d20ed.jpg

• الوظيفة الإفرازية الخارجية: يتشكل المني عبر ست مراحل متوالية ابتداء من الحويصلات المنوية،
  وتتم الدورة المنوية الكاملة عند الرجل خلال 74 يوما. طول النطفة حوالي 60 ميكرون تتكون من:
  • الرأس ويحمل المواصفات الوراثية.
  • الجسم مكمن الطاقة.
  • الذيل.
  
  
  تكتسب النطف إمكانية الإلقاح أثناء مرورها بالبربخ . هذه الدورة المنوية مرتبطة بهرمون الـ FSH لكن لا يمكن أن تتم نهائيا إلا تحت تأثير التستسترون
  
• الوظيفة الإفرازية الداخلية:
  تعتبر خلايا "سارتولي" بمثابة نسيج الدعم للخلايا الإنتاشية، وتفرز "الإينيبين" الذي يضمن الرقابة الرجعية لإفراز هرمون "أف أس أش". كما أن خلايا "لايديغ" تفرز التستسترون الذي يضمن مفاضلة قناة "وولف" إلى مجاري تناسلية ذكرية، ويتحول إلى "دهيدروتستسترون" عن طريق " 5 ألفا ريديكتاز" ويفرق التجويف البولي/جنسي إلى: البروستاتا، العضو الذكري والصفن.
  
  كما أن التستسترون يساعد على نزول الخصية إلى الصفن في الشهر السابع من الحمل.

البربخ
يساعد على إنضاج النطف (تركيز الصبغين، اكتساب الحركة، القدرة على الانجذاب والالتصاق بجدار البويضة). تعبر الأمشاج البربخ في حدود 15 يوما. تخزن نسبة 80 في المائة من النطف في ذيل البربخ.

البروستاتا والحويصلات المنوية
مسئولة عن إنتاج البلازما المنوية، كما أن إفرازات البروستاتا تمثل ثلث الحجم الكلي للمني في قذفة واحدة. أما الحويصلات المنوية فوظيفتها تزويد النطف بالطاقة اللازمة وحفظ غشاءها من المؤثرات الخارجية.

أسباب الخصوبة الناقصة
إنه من غير الممكن أن نذكر كل الأسباب المؤدية إلى خصوبة ناقصة، ومن الأفضل تقسيم مجمل هذه الأسباب إلى عوامل إفرازية وتعود إلى خلل في تكوين المني أو عوامل متعلقة بالمجاري التناسلية تعيق حركة المني (هذه العوامل قد تكون مكتسبة أو خلقية).

الخصوبة الناقصة المرتبطة بعوامل إفرازية:

1. عجز إفرازي مباشرة فوق sus-jacent ويرجع أساسا إلى عجز في إفراز هرمونات الغدة النخامية FSH و LH التي لها دور هام في عملية تكوين النطف، وقد يرتبط ذلك بوجود أورام على مستوى الغدة النخامية، سداد أو عوامل خارجية كالإشعاعات مثلا.
2. عجز الخصية الأولي: قد يعد إلى خلل صبغي (متلازمة كلينفلتر، متلازمة نورمان). متلازمة xxy أو xxx عوامل تسممية، عدم هبوط الخصية إلى الصفن أو دوالي الخصية.

الخصوبة الناقصة المرتبطة بخلل على مستوى المسارات التناسلية:

1. تشوهات مكتسبة: وهي ثانوية بعد حادث أو إصابات إنتانية.
   منها الرضوض التي تصيب البربخ أو القناة الناقلة للنطف، بعد حادث على مستوى الصفن، أو بعد عملية جراحية على الخصيتين، فتق إربي، كيس الحبل المنوي أو دوالي الخصية.
   كما أنه يمكن للإصابات الإنتانية التي تصيب الجهاز التناسلي (التهاب البروستاتا، إصابات البربخ، إصابات الخصية أو إصابات القناة الناقلة للنطف) زيادة على إتلاف الأنسجة المصاحب لمثل هذه الإنتانات يمكن أن تترك آثارا تكون منشأ انسداد على مستوى البربخ، القناة الناقلة للنطف أو باقي المجاري التناسلية الأخرى.
2. تشوهات خلقية: عدم تخلّق"تكون" المجاري المنوية غالبا ما تكون في كلا الجانبين لكن ليست متجانسة بالضرورة وغياب التخلق (في المرحلة الجنينية) قد يصيب المجاري بصفة طبقية: انسداد أو غياب كلي للقناة الناقلة للنطف، عدم تخلق الرابط ما بين البربخ والقناة الناقلة للنطف، انسداد البربخ، عدم التحام الخصية مع رأس البربخ.
   كل هذه العوامل مصاحبة في ثلث التشوهات التي تصيب الجزء العلوي من الجهاز البولي (عدم تخلق الكلية).
   حاليا يعزى الغياب الكلي للقنوات الناقلة للنطف إلى خلل على المستوى الجيني.

الفحص السريري
يعتبر الفحص السريري المرحلة المهمة في التكفل التام برجل خصوبته ناقصة، ومن المهم الإشارة إلى إنه من الصعب الحكم على رجل بأن خصوبته ناقصة من خلال فحص أولي لمنيه أو معايرة هرمون الـ .FSH " أف اس أش".

إن نصف الرجال ذوي الخصوبة الناقصة تتعلق حالاتهم بأمراض قابلة للشفاء تشخص حالات أغلبهم سريريا (دوالي الخصية، انسداد المجاري التناسلية أو خلل هرموني). ومع التقدم العلمي والمساعدة الطبية على الإنجاب "م ط إ" يجب أن يضع الأطباء في حسبانهم ضرورة التدرج في وصف وطلب التحاليل اللازمة لتشخيص حالة زوجين خصوبتهما ناقصة ويأتي في الدرجة الأولى الفحص السريري للرجل الذي غالبا ما يؤدي إلى كشف السبب الحقيقي وبالتالي وصف العلاج المناسب.

المحاورة:
يخضع المريض لمسائلة من الطبيب لتحديد ما يلي:

• مدة الخصوبة الناقصة، تاريخ الزواج، عدد العلاقات الجنسية مع الزوجة، تحديد تاريخ الرغبة في الإنجاب، زواج سابق أو أبناء آخرين.
• البحث عن وجود عوامل معيقة للإلقاح: تعرض للحرارة لمدة طويلة، التعرض لبعض العناصر الكيميائية (الرصاص، الزئبق) إدمان على الكحول أو التدخين.
• البحث عن السوابق الطبية أو الجراحية التي قد تكون ساعدت في ظهور الخصوبة الناقصة: عدم نزول الخصية إلى الصفن، الإصابات الجنسية، مرض النكاف، عملية جراحية على فتق إربي، عملية جراحية على المجاري البولية أو الخصيتين، مرض السكري، خلل هرموني، وجود حالات عقم عائلية.

الفحص السريري:
يجب أن يكون كاملا ومنهجيا لمريض في حالة استلقاء ثم واقفا.
الأعضاء التي يجب فحصها:

• الخصيتين: حجم الصفن وشكل الخصيتين، تموضعهما وجود آلام أم لا؟
  مع العلم بأن طول الخصية العادية هو 4 سم، وحجمها يقارب 15- 20 مل، أقل من هذه المقاييس نتكلم عن ضمور" بالطبع عند الرجل البالغ الكامل البنية". كما يجب أن نبحث عن وجود أورام أو أكياس في الصفن، وفي حالة وجود أيا منهما يجب أن نفحص الصفن بالضوء الكاشف والقوي كي يظهر ما بالداخل.
  في حالة خلو الصفن من الخصيتين (غالبا ما تكون في الحوض أو في التجويف البطني) فإن ذلك يساعد على إتلاف النطف وبالتالي مصدر الخصوبة الناقصة المرتبطة بعوامل إفرازية مع خطر تسرطن الخصية " خطر مرتفع 20- 40 مرة مقارنة بالشخص السليم".
• البربخ: فحصه وجسه يكون بطريقة "شوفاصي" وذلك بجعل الخصية بين الإبهام والسبابة ثم بالصعود تدريجيا نحو القطب الأمامي/خلفي للخصية لجس البربخ. لدى الشخص السليم يكون هذا الجس غير مؤلم، بربخ متجانس ويتكون من الرأس، الجسم والذيل الذي يتصل مباشرة بالحبل المنوي.
• الصفن: تحديد سمك الجلد والحرارة الموضعية.
• الحبل المنوي: من الأفضل فحص الحبل المنوي عند رجل في حالة وقوف بواسطة أصابع اليد، ونستطيع أن نحقق ذلك ما بين الفتحات الإربية السطحية والبربخ. والحبل المنوي جسم قاس غير مؤلم عند الفحص، توجد معه الأوعية المنوية، كما يجب أن نحدد درجة تعرضه لدى مريض واقف ثم مستلقي للكشف عن وجود دوالي.
• فحص الفتحات الإربية:
• فحص العضو الذكري: للبحث عن عوامل مسببة لنقص في الخصوبة. الفتحة الإحليلية قد تكون في غير موضعها، تصلب الجسم الكهفي، رجل مختن " عملية الختان" أم لا؟.
• إن فحص رجل خصوبته ناقصة يجب أن يكمل بالجس الشرجي لفحص البروستاتا والحويصلات المنوية العميقة.
• كذلك يجب أن يكون هذا الفحص تاما للبحث عن خلل هرموني: طبائع جنسية ثانوية، الوزن الزائد، ارتفاع ضغط الدم.

القيمة "الوقائية" للفحص السريري
إن الفحص السريري الكامل والمتأني يمكن من خلاله الوقوف على تشوهات الجهاز التناسلي ويكون العلاج بذلك جراحيا، بحيث هناك 30 في المائة من الحالات سببها دوالي الخصيتين، سوابق عدم هبوط الخصية للصفن في موعدها، أو إصابات في 6-9 في المائة، ويبقى 20 في المائة فقط من الرجال خصوبتهم ناقصة بالفعل.

القيمة "التشخيصية" للفحص السريري
إن الفحص الكامل للصفن، الخصيتي، البربخ والحبل المنوي له قيمة هامة في التشخيص الموجب للخصوبة الناقصة.

• خصية في غير موضعها توحي بخصوبة ناقصة مرتبطة بعوامل إفرازية.
• بربخ سليم: خصوبة ناقصة مرتبطة بعوامل إفرازية.
• بربخ مشوه "عريض أو منتفخ": خصوبة ناقصة مرتبطة بعوامل على مستوى المجاري الجنسية.
• عدم تخلق البربخ أو القناة الناقلة للنطف: يكتشف بالفحص السريري.
• حجم الخصيتين: من المعلوم بأن إنتاج النطف مرتبط بحجم الخصيتين
  90 في المائة من النطف الجامدة الغير متحركة تلاحظ في 50 في المائة من الحالات يكون فيها حجم الخصيتين تحت العادي.

الفحوصات المكملة المطلوبة في المرحلة الأولى

• تحليل المني: يعتبر تحليل المني الفحص الأساسي لتشخيص حالات نقص الخصوبة ويجب أن يتم هذا الفحص في مخبر متخصص.
  • يتم قذف حوالي 2- 5 مل من المني عند الرجل السليم و تحت هذه الكمية يعتبر هبوط في إفراز المني قد يكون مرتبطا بانسداد الحويصلات المنوية، أكبر من هذه الكمية نتكلم عن زيادة في إفراز المني الذي غالبا ما يكون غير مرتبط بأي مرض.
  • PH: ما بين 7.4 – 7.8
    نسبة مرتفعة توحي بوجود إصابات إنتانية
    نسبة أقل توحي بغياب إفرازات الحويصلات المنوية.
  • عدد النطف يكون مابين 20- 60 مليون نطفة/مل
    اللانطفية هي حالة تعرف بخلو المني من أي نطفة
    نقص النطف حالة تعرف بوجود أقل من 20 مليون نطفة/مل
  • حركة النطف:
    في الساعة الأولى: 50- 60 في المائة
    في الساعة الرابعة: 35- 40 في المائة
    نعتبر بأن حركة النطف ضعيفة إذا كان هناك أقل من 50 في المائة من نطف متحركة في الساعة الأولى، مع الإشارة إلى أن هذه المعايير تختلف من مخبر إلى آخر وكذلك من شخص لآخر، كما قد يكون اختلاف كبير في تحليل المني عند نفس الشخص بحسب الحالة الصحية والمدة التي تفصل عن آخر جماع.
  كما لا يمكن بأن نحكم على رجل ما بأنه ناقص الخصوبة من خلال فحص أولي لمنيه نتائجه غير عادية، يجب إعادة الفحص مرة أخرى بعد 2 أو 3 أشهر.

التحاليل المكملة المطلوبة لاحقا

1. الفحص الهرموني: مطلوب إذا كان هناك شك بان أصل نقص الخصوبة مرتبط بعامل إفرازي بعد الفحص السريري أو إذا كان عدد النطف أقل من 5 مليون/مل، أما إذا كان عدد النطف أكبر من 10 مليون/مل فإن الفحص الهرموني غالبا ما يكون عاديا. المطلوب معايرة FSH و LH وهرمون التستسترون
   • إذا كان FSH أكبر مرتين مقارنة بنسبته العادية فإن أصل نقص الخصوبة يعود أساسا إلى خلل إفرازي
   • إذا كانت نسبة "التستسترون" متدنية، فإن معايرة نسبة الـ "البرولاكتين" ضرورية.
   • إذا كانت نسبة FSH متدنية فإن اختبار LH-RH مطلوبة للبحث عن سبب على مستوى الغدة النخامية
2. الدراسة البيوكيميائية للبلازما المنوية: تفرز بعض المواد والمركبات في الحالة العادية من مختلف أعضاء الجهاز التناسلي
   • الفريكتوز: يفرز من طرف الحويصلات المنوية
   • الزنك والفوسفاتازأسيد من طرف البروستاتا
   • الكالرنيتين، ألفا كليكوزيداز تفرز من طرف البربخ.
   في حالة وجود خلل أو انسداد على مستوى هذه المجاري فإن الإفراز يقل وبالتالي خلو المني من هذه المركبات، لذلك فإن معايرة نسب هذه المواد مطلوب فقط عند الشك في ارتباط الخصوبة الناقصة بعوامل على مستوى المجاري التناسلية.
3. زرع المني: من أجل الكشف عن وجود سبب إفرازي، مرتبط خاصة بالحالات الإنتانية (سوابق إصابات تناسلية أو بولية، نقص كمية في المني، وسط حامضي، نطف غير متحركة).
4. فحص مخبري للبول: مطلوب كذلك من أجل تفسير الخصوبة الناقصة المرتبطة بعوامل إفرازية، وكذا البحث عن إصابات بكتيرية على مستوى الجهاز البولي قد تصيب النطف.
5. فحوصات أخرى:
   • فحص البروستاتا بالموجات الصوتية عن طريق فتحة الشرج: وهو فحص هام من خلاله يمكن الفحص الدقيق للبروستاتا والحويصلات المنوية.
     مطلوب عندما يكون حجم الخصيتين عاديا مع نقص أو غياب النطف، سوابق إصابات الجهاز التناسلي أو البولي، القناة الناقلة للنطف غير واضحة أثناء الفحص السريري، البربخ عريض، الجس الشرجي غير عادي، وجود دم بالمني، مشاكل متعلقة بالقذف.
   • فحص الصفن بالموجات الصوتية: يوضح بشكل أدق حجم وشكل الخصيتين، كما يمكن من خلاله الكشف عن أسباب أخرى كالأورام، تكلس الخصيتين، وكذلك تحديد تعرض الأوعية في حالة الدوالي.
   • فحص الكلى بالموجات الصوتية: يكون دوريا في حالة دوالي الخصية اليسرى للبحث عن انسداد عضوي يعيق التدفق الوريدي.
     وفي حالة عدم تخلق الحويصلات المنوية من أجل البحث عن عدم تخلق آخر مصاحب لباقي الجهاز البولي العلوي.
6. تحديد الجنس: بالفحص الوراثي في حالة خلو المني من النطف أو كمية أقل من 5 مليون/مل مع الإشارة إلى أن حوالي 10 في المائة من هذا النوع من المني مرتبط بخلل صبغي.
7. البحث عن أجسام مضادة للنطف: إذا كان هناك 40 في المائة من النطف حاملة لأجسام مضادة يمكن أن نتكلم عن سبب مناعي.
8. إختبارات حيوية جد متخصصة: الهدف منها
   • تحديد الحالة الإخصابية للنطف بتقدير الوضع الصبغي، القدرة على التثبت والالتصاق بجدار البويضة.
     تجرى هذه الفحوصات في مخابر متخصصة متطورة ولحالات منتقاة.
   • تحضير المني لأجل المساعدة الطبية على الإنجاب.

العلاج
يجب أن نتذكر بأن علاج الخصوبة الناقصة عند الرجل تتم في إطار التكفل التام بالزوجين، ومن غبر المجدي البدء في العلاج إذا لم نحدد الحالة الوظيفية والمرفولوجية للزوجة. إذا تأكدنا من العقم النهائي من الأفضل توجيه الزوجين نحو العلاج المخفف أو الملطف: "تعدد الزوجات إذا كانت الزوجة هي السبب، تربية أبناء آخرين".

أما في الحالات الأخرى فإن الهدف من العلاج هو إعطاء الزوجين معا الفرصة لإحداث حمل طبيعي، وفي حالة الفشل يمكن اللجوء إلى المساعدة الطبية على الإنجاب وذلك بأخذ نطفة من الرجل وزرعها مباشرة في بويضة زوجته وتجرى هذه العمليات حاليا على نطاق واسع وأثبتت النتائج المرجوة في رزق الكثير من الأزواج بالأبناء "بتوفيق من الله تعالى".

1. العلاج الطبي
   1. العلاج الهرموني: بالنسبة للرجال ذوي الخصوبة الناقصة مع وجود خصي صغيرة الحجم "خصوبة ناقصة مرتبطة بعامل إفرازي متعلق بالخصيتين" فإنه يمكن علاجهم بالهرمونات الذكرية "قونادوتروبين" ومن الأفضل بالتنسيق مع أخصائي الغدد. ومن الممكن إدخال علاجات هرمونية تجريبية تكون مجدية في بعض الحالات إذا كان العقم ذو سبب مجهول "هرمونات أستروجينية، أندروجينية وهرمونات ذكرية".
   2. أدوية ضد إنتانية: من المفيد البحث عن سبب إذا كانت هناك إصابات المني الإنتانية "غالبا ما تكون أصل في التهاب البروستاتا أو الحويصلات المنوية". إن نسبة الإلتهابات البروستاتية المزمنة تحت العيادية "السريرية" تستوجب إدخال أدوية ملائمة ضد هذه الإصابات مع تركيز في البول وأنسجة البروستاتا، ولفترة مناسبة من 2- 3 أشهر. يستفيد من هذا العلاج كلا الزوجين والهدف منه هو القضاء وتعقيم المنشأ الإنتاني، وبخاصة المساهمة في تأهيل المني للمساعدة الطبية على الإنجاب إذا فشل الزوجين في الحصول على حمل طبيعي.
   3. العلاج المناعي للخصوبة الناقصة: يعتمد أساسا على سبب المرض إذا كان مشخصا "أقل من 50 في المائة من الحالات" بمضادات الإلتهاب الستيرويدية وهو العلاج الوحيد المقترح. حاليا يستعمل هذا العلاج على نطاق محدود نظرا لآثاره الجانبية على المساعدة الطبية على الإنجاب.
2. العلاج الجراحي
   إن الجراحة الترميمية لمختلف قنوات الجهاز التناسلي ممكنة إذا كانت هذه الخصوبة مرتبطة بعامل إفرازي ذو صلة بحاجز على المجرى البربخي والقناة الناقلة للنطف، بحيث يمثل ذلك 10 في المائة من الحالات.
   • الجراحة البربخية تستهدف الحواجز البربخية الخلقية أو بعد الإصابات الإنتانية، ويمثل التفمم بين البربخ والقناة الناقلة للنطف "تفمم جنب/جانبي أو نهائي/نهائي" التقنية الأكثر استعمالا. نسبة النجاح في 30- 60 في المائة . احتمال حدوث الحمل بعد هذه العملية هو 10- 30 في المائة.
   • الجراحة المتصلة بالقناة الناقلة للنطف تتمثل في إعادة تثبيت القناة بتفمم نهائي/نهائي على مستوى واحد أو مستويان. نسبة النجاح 50- 70 في المائة مع احتمال حدوث الحمل في حدود 40- 50 في المائة.
   • تعتبر عملية أخذ النطف مباشرة من الخصية وحقنها داخل البويضة داخلة في إطار المساعدة الطبية على الإنجاب، تجرى هذه العملية بالتزامن مع تحريض الإباضة عند المرأة لاستقبال البويضة. تؤخذ النطف سواء من البربخ أو الخصية. المنفذ الجراحي هو بضع جلدي.
     • دواعي اللجوء لهذه الطريقة: غياب النطف في المني متعلق بعدم تخلق القناة الناقلة للنطف، حاجز على مستوى البربخ أو القناة الناقلة للنطف مع فشل العلاجات السابقة. حاليا تجرى هذه العملية حتى في الخصوبة الناقصة المتعلقة بغياب أولي للنطف في المني, أين نجد خلايا نطفية قابلة للاستعمال في " م ط إ" في 30- 40 في المائة بالرغم من ضمور الخصيتين وارتفاع معدل FSH
   • الخزعة الخصيوية: استعملت منذ مدة طويلة من أجل تشخيص نسيجي لفشل عملية تكون النطف، لكن هي في تضاؤل مع قدوم تقنية "م ط إ". حاليا تستعمل من أجل الحصول على نطف لاستعماله في "م ط إ" وأثناء عملية التفميم أو إيصال مختلف القنوات في حالة الخصوبة الناقصة المرتبطة بعامل إفرازي.
   • جراحة مسارات القذف: تجرى حاليا بالمنظار لإزالة الحواجز أو تعريض الإحليل البروستاتي في حالة خطر ارتداد البول أو التهابات البربخ المتكررة.
   • جراحة دوالي الخصية: إذا كانت الدوالي هي سبب الخصوبة الناقصة، مع الإشارة إلى أن معاودة الدوالي بعد العملية الجراحية قد تكون في حدود 10 في المائة. تتكون النطف من جديد في 30- 60 في المائة. يحدث الحمل في حدود 30- 40 في المائة.
   • علاجات متخصصة ممكنة في حالات التشوهات البولية: الورم الحميمي أو أكياس البروستاتا، ورم الخصية، عملية إنزال الخصية من الحوض أو البطن وتشوهات الجهاز البولي العلوي.
3. المساعدة الطبية على الإنجاب "م ط إ": يمكن اللجوء إلى هذه العمليات المساعدة بتوجيه من الطبيب المختص في الأمراض النسائية والطبيب المختص في البيولوجيا. يجب أن تجرى هذه العمليات في وسط متعدد الاختصاصات بفريق متمرن وله من الإمكانات التقنية ما يكفي، وتأتي هذه المساعدة بعد فشل كل العلاجات الأكثر سهولة.
   • مختلف التقنيات
     • زرع النطف: سواء في عنق أو بداخل الرحم مباشرة بنطف الزوج ويكون محضر مسبقا، يستهدف الخصوبة الناقصة المرتبطة بمشاكل القذف أو تشوهات نطفية، نسبة النجاح 10- 15 في المائة.
     • التلقيح الاصطناعي: إخصاب بويضة الزوجة بنطاف الزوج خارج الرحم "أنبوب"، ويلزم على الأقل مليون واحد من النطف من أجل إلقاح داخل الأنبوب. نسبة النجاح 20 في المائة
       نسبة ولادة أبناء عاديين 10 في المائة.
     • الحقنة داخل السيتوبلازما: وهي حقن نطفة واحدة داخل بويضة ناضجة، سواء كانت هذه النطفة مقذوفة أو مأخوذ من الخصية، البربخ أو القناة الناقلة للنطف. نسبة النجاح 20 في المائة. نسبة ولادة أبناء أحياء 25 في المائة. ويعتبر شلل النطفة هو العائق الوحيد لهذه العملية.
     • الزرع الإصطناعي لنطف رجل" أجنبي": تجرى في الدول الغربية في إطار قانوني واضح، وتقوم مراكز مختصة بذلك وهي المسئولة عن تنظيم عمليات وهب النطف. " من غير الممكن ومن غير المعقول اللجوء إلى هذه العملية المخالفة للقيم والأعراف والدين"، وهي نوع من أنواع الحمل السفاح.
   • دواعي اللجوء لمثل هذه العمليات:
     تحدد مدة عقم الزوجان، محاولات تحسين إنتاج النطف, نتائج الاختبارات الخاصة بالزوجة، عمرها وفشل العلاجات الدوائية العناصر المهمة في اختيار التقنية. نقص الخصوبة الذكورية تشكل 40 في المائة من دواعي اللجوء لهذه العمليات.
     • قلة حركة النطف مع عدد أكبر من 5 مليون/مل، بدون عوامل متعلقة بالزوجة، عدم حدوث حمل في أقل من سنتين في هذه الحالات يجب إعطاء فرصة لحدوث حمل بطريقة طبيعية (مع علاج الإصابات الإنتانية ودوالي الخصية) وفي حالة الفشل نلجأ للتلقيح الاصطناعي عن طريق الأنبوب.
     • قلة حركة النطف مع عدد أكبر من 1 مليون نطفة/مل لكن مع وجود مسببات مرتبطة بالزوجة فهنا نلجأ إلى زرع النطف داخل الرحم وفي حالة الفشل نجرب التلقيح الاصطناعي في الأنبوب. في حالة وجود أقل من 1 مليون نطفة/مل متحركة فإن اختيار التقنية يعود إمكانيات وعادات كل فريق طبي.
     • غياب النطف بالمني مرتبط بعامل إفرازي: نسبة النجاح حاليا هي 30 في المائة، مع عدم إغفال إجراء عملية جراحية لإصلاح الخلل أو إزالة السبب. والأفضل هو إجراء عملية لإصلاح القناة الناقلة للنطف إذا كان العائق ممكن الولوج جراحيا، وفي نفس الوقت أخذ النطف من البربخ أو الخصية من أجل "م ط إ"، متوازية أو منفصلة عن حقن النطف داخل سيتوبلازما البويضة.
     • شلل في حركة النطف متعلق بعامل إفرازي: حاليا يمكن تحييد النطف المؤهلة للإخصاب في 30- 40 في المائة من الحالات بالرغم من المعدل المرتفع للـ "أف أس أش"، وهذا يسهل عملية حقن النطف داخل سيتوبلازما البويضة، ومن الأفضل أخذ عينات "خزعات" للبحث عن السبب.
   بالنسبة للتلقيح الإصطناعي داخل الأنبوب فإنه يحترم شروط الإلقاح الطبيعي، ولا توجد تشوهات للأطفال المولودين بهذه الطريقة مقارنة بالأطفال العاديين، ولكن نسبة حدوث الولادة قبل الأوان والتوائم هي 20 في المائة. أما عملية حقن النطف داخل سيتوبلازما البويضة فإنه لا يحترم مراحل الإلقاح العادية والطبيعية ويطرح مشكلة اختيار النطف المحقونة، فهناك خطر التشوهات الصبغية خاصة الجنسية منها وبالتالي مشاكل في نقل المورثات عند الأجيال اللاحقة.

خلاصة

• نؤكد على أهمية الفحص لكلا الزوجين قبل الزواج.
• من الأفضل إعطاء فرصة لحدوث حمل طبيعي وعدم اللجوء إلى الطرق التقنية إلا بعد استنفاذ كل الأسباب من مدة لازمة وعلاج طبي

[أحمد اسماعيل]

مشاكل الانتصاب
تشكل مشاكل الجنس عموما سبب مراجعة الكثير من الرجال للطبيب, وقد تصيب هذه المشاكل الجنسية الرجل والمرأة على حد سواء, كما أنها قد تصيب الزوجين معا.

إذا كانت بداية هذه الأعراض قد ظهرت فقط عند أحد الزوجين فإنه من الضروري البحث عن عجز الزوجين معا.

1- عجز العضو الذكري على الانتصاب

وهي عدم القدرة على ممارسة الجنس, أو بالأحرى استحالة تحقيق انتصاب العضو الذكري بالرغم من وجود المؤثرات الجنسية (مقدمات الجماع), أو بتعبير مبسط عدم قدرة الذكر (القضيب) على البلوغ مرحلة الصلابة تؤهله لولوج المهبل حتى حصول عملية القذف. يجب أن نميز بين:

• عجز ابتدائي: في حالة غياب أي انتصاب يؤهل لممارسة العملية الجنسية.
• عجز ثانوي: يتمثل في فقدان الانتصاب اللازم لممارسة العملية الجنسية.

نظرة تشريحية وفيزيولوجية:


يتكون عضو الانتصاب (الذكر) من:

• جسمان كهفيان محاطان بغلاف قاس
• جسم إسفنجي يحيط بالحالب وينتهي بالحشفة معصب جيدا من الناحية الحسية.
  كما يتكون النسيج الذكري في حد ذاته من شرايين صغيرة محاطة بألياف عضلية ملساء تشكل ما نسبته 50 في المائة من حجم الجسم الكهفي. تحدث عملية الانتصاب عند تمدد هذه الألياف العضلية تحت تأثير الجملة العصبية الحيوية.
• الجهاز العصبي القرب ودي: مركزه بعظم العجز, ويعتبر من أهم محركات الانتصاب
• الجهاز العصبي الودي: مركزه صدر/ قطني مسئول عن الارتخاء.

يمكن أن نتصور الجسم الكهفي كإسفنجة عضلية ملساء, في حالة الارتخاء توجد حيوية ودية ألفا - أدرينارجيك Alpha-adrenergique مثبطة لتقلص الألياف العضلية الملساء وتؤدي إلى الارتخاء . في الحالة العكسية عند رفع هذه الحيوية المثبطة تحل محلها حيوية قرب ودية تساعد على تمدد الألياف العضلية واحتقانها بالدم الشرياني وبالتالي زيادة صبيب الدم داخل الجسم الكهفي. كما أن ارتفاع الضغط داخل الجسم الكهفي هو أصل انتصابه وصلابته التي تأتي بعد نقصان عملية استرجاع الدم بالضغط على الأوردة الواقعة تحت جلد الذكر. كما أن رقابة المخ لمثل هذه العمليات غير معروفة بالتدقيق لحد الساعة, لكن يمكن إرجاع سبب الانتصاب إلى:

• أصل رد فعل انطلاقا من مؤثر موضعي
• أصل نفسي بتكامل مؤثرات حسية وبصرية

وتعتبر الهرمونات الذكرية المراقب للعملية الجنسية بواسطة الأندروجينات ومن أهمها التستسترون ودورها أساسا في تنظيم الانتصابات المفاجئة (في الليل والصباح خصوصا) , وكذلك دور مسهل للاحتلام.

مسببات عجز الانتصاب:

يظهر العجز في انتصاب العضو الذكري إذا كان هناك تلف على مستوى أحد هذه العوامل على الأقل: الشهوة, الأعصاب, الشرايين, الأوردة, الهرمونات أو التوازن النفسي.

• الشهوة: إن العجز الهرموني وخاصة في إفراز التستسترون قد يؤدي إلى نقص الرغبة عند الرجل مصاحبة لارتخاء الذكر. إذا استثنينا نقص إفراز الهرمونات المرتبطة بصغر حجم الخصيتين (متلازمة كلينفلتر Klinefelter) فإن السبب يعود إلى نقص كمية التستسترون مرتبطة بالشيخوخة.
• الأعصاب: قد تكون إصابة مركزية (ورم في المخ, تصلب طبقي...) أو إصابة جانبية (اعتلال عصبي مرتبط بداء السكري أو بالإدمان على الكحول).
• الشرايين: إصابة الشريان الخشلي Hypogastrique, آثار إصابة أو جراحة على مستوى الحوض, وقد تكون الإصابة كهفية (داء السكري والتدخين).
• الأوردة: عجز الوردة الذكرية على التقلص وبالتالي تعيق الانتصاب.
• العمر: إنه مع التقدم في العمر تترهل الألياف العضلية الملساء المشكلة للجسم الكهفي, مصاحبة للتغيرات الهرمونية وبالتالي نقص أو عجز انتصاب العضو التناسلي الذكري.

الفحص السريري "الإكلينيكي":

المحاورة: نحدد بواسطتها

• المشكل الجنسي: عدم القدرة على ممارسة الجنس, سرعة القذف...
• وجود خلل جنسي بسيط: خاصة عند المتزوج حديثا والذي قد يزول مع مرور الوقت
• 
  
  خصائص العجز في الانتصاب:
  • تحديد الحد الأدنى لانتصاب الذكر.
  • البحث عن وجود مسببات نفسية أو عضوية تعيق عملية الانتصاب (مشاكل عائلية, مشاكل العمل أو عدم تناسق مع رغبة الزوجة).
  • وجود أو غياب انتصاب الذكر بالليل وفي الصباح؟ فإذا كان الجواب إيجابيا فقد يكون سبب عدم الانتصاب أثناء العملية الجنسية يعود إلى سبب نفسي.
  • اضطراب الشهوة: قد يرتبط ذلك بخلل هرموني أو بالشيخوخة.
  • 
    
    تحديد نوع العجز:
    • عدد الانتصابات: كم هي محاولات الجماع؟ كم عدد المرات التي نجح فيها في إتمام العملية الجنسية؟ آخر مرة احتلم فيها؟
    • نوعية الانتصاب: تستطيع أن نضع سلم للتنقيط من 0 إلى 5 نقاط
      0 نقطة: غياب كلي للانتصاب
      نقطة واحدة: زيادة طفيفة في حجم الذكر مع غياب القساوة اللازمة للولوج إلى المهبل.
      نقطتان: زيادة معتبرة في حجم الذكر مع غياب القساوة اللازمة.
      3 نقاط: قساوة غير كافية لولوج المهبل.
      4 نقاط: العملية الجنسية ممكنة لكن الذكر سريع الارتخاء.
      5 نقاط: انتصاب عادي.
  • وقت الانتصاب: قبل العملية الجنسية, تطور الانتصاب في الزمن "ثابت, أم ينقص مع مرور الوقت".
  • اضطرابات القذف: قذف متأخر مع اضطراب الشهوة توحي بالأساس إلى خلل نفسي كما أنه قد تكون سرعة القذف غطاء لعجز الذكر على الانتصاب.
• الحياة الجنسية للرجل وزوجته: زواج واحد أو متعدد, البحث عن علاقات جنسية سابقة شرعية أو غيرها.
• سن الفرد: من المهم تحديد عمر المريض, لأن أغلب المشاكل الجنسية تأتي بعد سن ال 65 سنة, من المهم كذلك تحديد عمر الزوجة, ففي سن اليأس تنقص الرغبة الجنسية عند الزوجة على العكس تماما بالنسبة للرجل الذي يحافظ على رغبة جنسية عادية.
• التسممات أو تناول أدوية:
  • التدخين: أثر النيكوتين الضار على النسيج الذكري, وكذلك الإصابات الشريانية التي تؤثر على عملية الانتصاب.
  • تناول المشروبات الكحولية: إذا كان تناول الكحول بشكل دوري يعتبر من المنبهات الجنسية فإن التناول المفرط يعتبر موجبا لعجز الذكر على الانتصاب بواسطة الإصابات العصبية.
  • تناول أدوية: هناك أدوية عديدة يجب تناولها بحذر وبخاصة أدوية ضغط الدم والسكري.
• السوابق الطبية: الجراحية كجراحة على مستوى الحوض أو الشرايين. مرض السكري.

الفحص السريري: يجب أن يكون وافيا ويحدد ما يلي:

• <LI dir=rtl>دراسة الخصائص الجنسية الثانوية "الوزن, الصوت, الطول, المظهر، البحث عن ورم بالثدي وحجم الخصيتين".
  <LI dir=rtl>جس الجسم الكهفي لتحديد مرونة العضو الذكري وكذا البحث عن صفائح متورمة.
  <LI dir=rtl>الجس الشرجي: لفحص البروستاتا وتحديد الحيوية الشرجية.
• قياس ضغط الدم ونبضات القلب.

الفحوصات المكملة

أ/ فحوصات بيولوجية:

• <LI dir=rtl>قياس نسبة السكري في الدم ضرورية لدى الأشخاص الذين لم يخضعوا لفحوصات حديثة.
  <LI dir=rtl>معايرة نسبة التستسترون خاصة بعد سن ال 50.
  <LI dir=rtl>معايرة ال PSA قبل وصف أي علاج بالهرمونات الذكرية. والتأكد من سلامة الشخص من سرطان البروستاتا.
• معايرة نسبة البرولاكتين في الدم في حالة نقص الشهوة ويأتي هذا التحليل في المرحلة الثانية إذا كانت نسبة التستسترون هابطة.

ب/ فحوصات أخرى مكملة

• <LI dir=rtl>تسجيل عدد الإنتصابات الليلية في حالات نادرة
  <LI dir=rtl>تصوير بالموجات الصوتية لعمل الشرايين الذكرية وأصولها "الأبهر, الشريان الخشلي ثم الشرايين الكهفية" قبل وبعد حقن مادة حيوية "البروستاقلاندين" بحيث يمكن دراسة الضخ الانقباضي والانبساطي.
• الفحوصات العصب/ حيوية: لدراسة حيوية الجسم الكهفي وسرعة استجابته للمنبهات.

العلاج الطبي لعجز الانتصاب:
بعد سنة 1981م تم التكفل الطبي بالعجز بواسطة حقن داخل كهفية, ومن الأفضل أن يتم في إطار التكفل التام بالزوجين.
أ/ العلاج بأدوية تؤخذ عن طريق الفم:

مع نصائح وقائية تواكب بداية العلاج "الإقلاع عن التدخين, علاج مرض السكري, الابتعاد عن تناول الأدوية التي تؤثر على الانتصاب, أخذ إجازة من العمل"

• <LI dir=rtl>أدوية معرّضة للأوعية Vasobral لها تأثير وتسهيل عملية الانتصاب. كما يجب علاج القلق, أدوية ضد الانهيار العصبي ومنبهات نفسية قد تكون ضرورية.
  يمكن وصف أدوية مثل Sargenor and Yohimbine
• مع اكتشاف دواء الفياغرا غير كثيرا مفهوم التكفل بمثل هذه الأمراض, يؤخذ عادة ساعة واحدة قبل العملية الجنسية بمقدار 50-100 ملغ. ويوجد الآن بدائل أخرى تعمل بنفس الطريقة.

ب/ الهرمونات الذكرية:
تؤخذ هذه الأدوية في حالة هبوط نسبة التستسترون في الدم مع متابعة لوظيفة البروستاتا.

ج/ التكفل التام بالزوجين: بالموازاة مع العلاج الطبي يجب التكفل بالزوجين وتلقينهما الثقافة الجنسية الصحيحة والسليمة في حالة وجود مشاكل بينهما.

د/ العلاجات الموضعية:

* الحقن داخل كهفية: والمواد المستعملة هي

• La Papavérine: غير موجودة في الصيدليات , وهي المادة الأولى المحقونة موضعيا من أجل علاج عجز الانتصاب. حاليا نادرا ما توصف وتحت مسئولية الطبيب المعالج.
• Les alpha bloquants - ICAVEX: وهي مواد مسهلة للانتصاب يظهر تأثيرها أثناء العلاقة الجنسية بمساعدة الزوجة.
• Les Prostaglandines - EDEX, CAVERJECT: وهي حاليا من أكثر المواد استعمالا خاصة إذا كان السبب عضوي.

يجب إجراء الحقن الأولى في وسط تخصصي, بعد توعية المريض بالتقنية وموضع الحقن لتجاوز الآثار الجانبية لمثل هذه الأدوية " كالانتصاب لمدة طويلة". في حالة رفض المريض لهذه الحقن فهناك أدوات ذاتية الحقن تسهل العملية:

• إدخال مرهم "البروستاقلاندين" داخل الإحليل: هذه التقنية حديثة, وهي سهلة الاستعمال وإن كان مفعولها أقل مقارنة بغيرها.
• المساعدة اليدوية على الانتصاب.

ه/ العلاج الجراحي:

• جراحة الأوعية: إن دواعي اللجوء على إعادة الإيصال الجراحي للشرايين محدودة جدا وتوجه بالأساس للأزواج الشباب.
• الجراحة التركيبية: في حالة فشل العلاجات السابقة يمكن اللجوء على زرع جهاز تبديل ذكري كآخر حل لأنه استبدال نهائي للجسم الكهفي.

هذه الأجهزة يمكن أن تكون ملتوية يتحكم فيها المريض.
وخلاصة يمكن القول بأنه مع التطور الحاصل في إنتاج أدوية معالجة للعجز في الانتصاب قد غير كثيرا لوغاريتم علاج العجز.

ينصح بهذه الأدوية في بداية علاج العجز وفي حالة الفشل يلجأ إلى العلاجات الموضعية مع أهمية التذكير بالتكفل التام بالزوجين وضرورة الثقافة الجنسية السليمة قبل وأثناء الزواج.

[أحمد اسماعيل]

مشاكل الانتصاب
2- القساحة "الانتصاب المستمر والمؤلم"
وتعرف بأنها انتصاب مستمر لمدة طويلة في غياب الرغبة الجنسية. من المهم التوصل إلى تشخيص سريع للقساحة لأنه في غياب العلاج قد يفضي الانتصاب إلى تليف الأجسام الكهفية وبالتالي عجز جنسي ثانوي غير قابل للشفاء. إذن نحن أمام حالة استعجالية (طوارئ) تفرض علينا التكفل التام بالمريض والتدخل الجراحي في الست ساعات الأولى.

التشخيص
القساحة سهل التشخيص, فعند الفحص السريري نجد انتصاب وصلابة الأجسام الكهفية بمقابل حشفة مرتخية. ومن خلال المحاورة يمكن تحديد مدة الانتصاب, الأسباب التي قد توجهنا إلى التشخيص "تناول أدوية, رضوض, أمراض الدم وبخاصة حاليا أخذ حقن موضعية بالجسم الكهفي".

أما الفحص السريري فيبحث عن وجود ألم عفوي أو عند جس العضو الذكري والذي يوحي ببداية معاناة أوعية العضو الذكري.

العلاج
يختلف العلاج بحسب نوع القساحة "قساحة الاحتقان, وقساحة متعلقة بصبيب عالي".
بالنسبة للنوع الأول: يجب علاج الحالة مستعجلا في وسط متخصص
نقوم أولا ببضع الأجسام الكهفية نظرا لسهولة ذلك, ومن خلالها يمكن تشخيص المرض بجذب دم أسود غير متخثر. في أغلب الحالات عند تفريغ أو سحب من 10- 15 مل من الدم قد تعيد العضو الذكري إلى حالته الطبيعية, مع الضغط على موضع البضع لمنع حدوث تجمع الدم تحت جلد الذكر. بالتوازي يمكن لنا أن نغسل الأجسام الكهفية بمصل فيزيولوجي. في حالة الفشل يمكن معاودة عملية البضع مرة ثانية.

أما في حالة معاودة القساحة فإنه من الضروري حقن الأجسام الكهفية بمادة "ألفا- محرضة" من أجل تقلص الألياف الملساء للجسم الكهفي, والدواء المستعمل حاليا هو Effortil مع ضمان مراقبة ضغط الدم ودقات القلب.

تأتي الجراحة في المرحلة الثالثة في حالة فشل العلاجين السابقين وتعتمد أساسا على تكوين تفمم بين الجسم الكهفي والإسفنجي لضمان تفريغ دم الجسم الكهفي.

أما بالنسبة للنوع الثاني من القساحة: فيمكن اللجوء لعملية القسطرة.