التخدير النصفي له وما علية Spinal Anaesthesia
السلام عليكم ورحمة الله وبركاته
رغم أن التخدير النصفي الذي يتم عن طريق حقن مركبات خاصة بالسائل النخاع الذي يحيط بالنخاع الشوكي كان طريقة لها قيمتها وفاعليتها كنوع من أنواع التخدير سابقا إلا أن استعمالها أصبح يحيط بعض الغيوم في وقتنا هذا لما تسبب عنها من
بعض المضاعفات الخطيرة ولكنها ستظل دائماً طريقة تستحق أن نقف عندها ، ونتعرف إليها ، فلو اتخذت الحيطة الشديدة عند استعمالها لأعطت أحسن النتائج لأخصائي التخدير والمريض على السواء .
النخاع الشوكي : ( spinal –Cord ) :
هو الجزء الطولي من الجهاز العصبي المركزي وهو يملأ ثلثي القناة الشوكية بالعمود الفقري – ويبدأ بالمخ وينتهي عند الحد الأعلى من الفقرة القطنية الثانية حيث ينتهي بالقمع النخاعي . ويتصل القمع النخاعي بالفقرة العصعصية عن طريق الشعيرة النهائية .
أغلفة محيطة بالنخاع الشوكي :
1- الام الجافية : جدار ليفي قوي يتصل من أعلى بالثقب الأعظم من الجمجمة وينتهي عند الحد السفلي من الفقرة العجزية الثانية .
2- الام العنكبوتية : جدار شفاف يفصله عن الام الجافية مسافة شعيرية .
3- الام الحنون : يفصلها عن الام الحنون المسافة " تحت العنكبوتية " وهي التي يمر فيها السائل النخاعي . وهذه المسافة يتم حقن المركبات المستعملة في التخدير النصفي .
أقسام النخاع الشوكي :
[IMG]http://www.saudimed.org/wp-*******/spinal-cord-thumb.jpg[/IMG]
ينقسم النخاع الشوكي إلى واحد وثلاثين قطعة ( Segment ) ويخرج من كل قطعة زوج من الأعصاب الشوكية :
1- ثمانية عنقية ( Cervical 8 )
2- أثني عشر صدرية ( Thoracic 12 )
3- خمسة قطنية (Lumbar 5 )
4- خمسة عجزية ( Sacral 5 )
وواحدة عصعصية فقط
العوامل التي تؤثر في مستوى ارتفاع التخدير النصفي
1- الثقل النوعي للسائل المخدر بالنسبة للثقل النوعي النخاعي ومن هنا قسمت الأدوية المخدرة إلى ثلاثة أنواع حسب ثقلها النوعي :
أ*- سوائل مخدرة أثقل من السائل النخاعي : ( Hyper-baric ) .
ب*- سوائل مخدرة أخف من السائل النخاعي ( Hypo-baric ) .
ت*- سوائل مخدرة متساوية في الثقل ( Iso-baric ) .
وتحرك هذه السوائل في السائل النخاعي و يتوقف بدورة على وضع المريض أثناء الحقن وبعده .
2- حجم السائل المخدر بالنسبة لحجم المسافة التحت العنكبوتية .
3- جرعة السائل المخدر – فكلما زادت الجرعة كلما ارتفع مستوى التخدير وطالت المدة .
4- سرعة وقوة الحقن .
5- نظرية المزج ( Barbotage ) أساس هذه النظرية هي إعادة شفط وحقن السائل النخاعي بعد حقن المادة المخدرة . وهذا يحدث انتشار لها مما يؤثر على مستوى ارتفاع التخدير في الجسم .
6- موضع الحقن : لتفادي أي أضرار للنخاع الشوكي فقد حدد موضع حقن السائل المخدر في المسافة بين ( الفقرة القطنية الثانية والثــــالثة ) للعمليات التي تشغل مستوى أعلى في الجسم ( العليا ) وأما الحقن بين ( الفقرتين الثالثة والرابعة ) فهي للعمليات التي تشغل مستوى اسفل الجسم ( البطن ) .
7- وضع المريض بعد العملية : وهذا يتوقف أيضا على الثقل النوعي للمادة المخدرة – وفي حالة إعطاء مادة مخدرة متساوية في ثقلها النوعي مع السائل السحائي ( C.S.F ) فان تأثيرها الفعال يكون في مكان إعطاءها ولا تتأثر بالجاذبية كالمواد مختلفة الوزن النوعي .
طريقة إعطاء التخدير النصفي :
[IMG]http://www.saudimed.org/wp-*******/sitting-thumb.jpg[/IMG]
1- الحقن في وضع الجلوس :
يجلس المريض على منضدة العمليات مريحا قدميه على مقعد صغير مع ثني العمود الفقري بحيث يأخذ الظهر سطحا محدبا وذلك بضغط الذقن على عظمة القص . فبذلك تبرز الزوائد أو النتوءات الشوكية ( Spinous Processes ) بوضوح كما تتسع المسافة بين الفقرات ويساعد على الوصول إلى هذا الوضع لو ضغطنا أيضا على البطن عند الصرة .
ثم يعقم ويطهر موضع الحقن بصبغة اليود أو الميكركروم الكحولي - وبعد تجفيف المكان الذي ستؤخز فيه الإبرة الخاصة بالتخدير النصفي ( spinal Needle ) فتخرق الجلد والأغشية تحت الجلدية ثم الأربطة التي توصل بين نتوءات الفقرات حتى تصل إلى المسافة خارج الام الجافية – ثم الام الجافية والعنكبوتية لتصل إلى المسافة تحت العنكبوتية والتي يجري فيها السائل النخاعي حيث يتم الحقن بالسائل المخدر.
[IMG]http://www.saudimed.org/wp-*******/aca0401-04-009-thumb.jpg[/IMG]
ب- الحقن في الوضع الجانبي :
ينام المريض على جانبه فوق منضدة العمليات بحيث يكون ظهره على حافة المنضدة وتنثني الركبتين على البطن – والرأس إلى الركبتين – مع ملاحظة أن مفاصل الحوض والكتف تكون عمودية على المنضدة - ونختار هذا الوضع إذا أردنا التخدير على جانب واحد من الجسم – وعندئذ يكون جانب المريض هو الملتصق بمنضدة العمليات عند استعمال السوائل المخدرة الثقيلة والجانب السليم هو الملتصق بالمنضدة عند استعمال السوائل المخدرة ذات الثقل النوعي الخفيف .
[IMG]http://www.saudimed.org/wp-*******/images8-thumb.jpg[/IMG]
المركبات المستعملة في التخدير النصفي :
1- بوبيفاكائين :
بعد تركيز 0.5% القوة المثلى لهذا الهدف – حيث أن التركيز الأعلى تسبب انتشارا غير متوقع للحصار ونادرا ما يستطب اللجوء إليها . يترسب المحلول ذو التركيز 1% عندما يمزج مع السائل النخاع الشوكي . ويبدو أن محاليله المفرطة الكثافة تحدث حصارا يتناول تركيز أعلى من تلك التي يتناولها الحصار المحدث بمحاليله النظامية . ويعطى بجرعة تصل حتى 4 مل من محلوله ذي التركيز 0.5% وتنقص عند المسنين .
2- ليدوكائين هيدروكلورايد :
يستخدم بتركيز 2% من محلوله النظامي أو 5% ممزوجا مع محلول السكر 3 و 7.5% .
3- بريلوكائين :
يستخدم بتركيز 5% ممزوجا مع محلول السكر 5% - يتميز بسرعة بداية تأثيره .
4- بروكائين :
تنحل جزيئاته ( بلوراته ) ضمن السائل النخاعي لتصنع محلولا تركيزه 5% - يدوم التخدير المحدث به 40 – 80 دقيقة .ويمكن استخدام القسطرة زيادة جرعته حسب حاجة المريض من التسكين للألم بعد العملية الجراحية أو حسب مدى الحاجة لإطالة فترة المخدر لاستكمال الجراحة .
5- ميبيفاكائين :
آمن من أجل العمليات الجراحية التي تدوم اكثر من ساعة واحدة . ويحوي محلوله ذو التركيز 4% محلول السكر 10% وبالتالي فهو مفرط التوتر .
مزايا التخدير النصفي :
1- بقاء المريض محتفظا بوعيه إذا كانت هذه رغبته .
2- مضاعفات ومضايقات بسيطة بعد العملية الجراحية ( قيء – صداع ) .
3- يعطى للجراح فرصة ممتازة لعمله الجراحي حيث يحدث ارتخاء كامل .
4- وجود الأمعاء في حالة تقلص وخصوصا في العمليات التي تجرى عليها .
5- تنفس هادي – وعدم وجود نزيف كثير من الجرح .
6- حدود واسعة من السلامة والأمان إذا احسن إعطاؤه – فمثلا إذا حدث هبوط في الضغط فانه يحدث مبكرا – كذلك لا يوجد خوف من استنشاق المواد المتقيئه – كما أن المخدر النصفي لا يتدخل في عملية التمثيل الغذائي للجسم .
7- قلة تكاليف المخدر النصفي وسهولة تحضيره وثبات مادته حتى بعد تعقيمها مرارا .
8-يمكن للجراح أن يستخدم أجهزة الكي الكهربائي التي توقف نزيف الأوردة والشرائيين بأمان .
عيوبه :
1-بعض المرضى لا يتحملون تواجد وعيهم كاملا أثناء العملية الجراحية .
2-الحقن في منطقة الظهر بإبرة طويلة غير مقبولة من بعض المرضى .
3-الصداع والمضايقات العصبية الأخرى .
4-ضيق مجال العمل الجراحي بواسطته – حيث يشمل الجزء الأسفل من الجسم فقط .
5-وقت عمله محدود – وهناك عمليات تستغرق ساعات طويلة .
6-حدوث انخفاض في ضغط الدم وهذا غير مقبول في المرضى كبار السن .
حالات استعماله :
1-عندما يكون هناك أمراض في الرئة لا تتحمل التخدير العام – حيث يحدث تهيج للأغشية المخاطية وما يعقبها من مضاعفات خطيرة .
2- مرضى السكري حيث انه لا يدخل في التمثيل الغذائي للجسم .
3-يستعمل بأمان للمرضى في حالة وجود مرض في الكبد أو الكلية .
الحالات التي لا يستعمل فيها :
1-أمراض الجهاز الدوري : هبوط الضغط الدموي إلى أقل من 100 ملم زئبقي . وارتفاع الضغط الدموي – المصحوب بتصلب الشرائيين أو مرضى القلب وخصوصا إذا كان مستوى مفعوله عاليا .
2- وجود ورم في البطن مثل ( الرحم الحامل ) أو أي أورام عضوية أخرى قد يسبب نقص في كمية الأوكسجين نظرا لشلل عضلات التنفس بين الأضلاع – وعدم مقدرة الحجاب الحاجز على الحركة نظرا لاستناده على أورام البطن وقلة حركته .
3- وجود حروق في الأمعاء وخصوصا في حالة انسداد الأمعاء – وكما ذكرنا فان المخدر النصفي يزيد من حركة الأمعاء وتقلصها يؤدي هذا إلى تلوث البريتون والأحشاء – ووجود تشوهات خلقية او مكتسبة بالظهر أو التهابات أخرى .
4- وجود التهابات في الظهر أو التواء خلقي أو تشوهات في السلسلة الفقرية .
5-الأمراض العصبية وخصوصا الأمراض المصحوبة بارتفاع ضغط السائل النخاعي – والمرضى الذين يشكون من صداع مستمر أو صداع نصفي .
فوائد السائل النخاعي :
1- يعمل كوسادة للمخ والنخاع الشوكي تحمية من الصدمات .
2- له دور في عملية تبادل مواد الاحتراق الغذائي للنسيج العصبي .
فسيكولوجية التخدير النصفي :
3- بعد حقن المخدر الموضعي في المسافة تحت العنكبوتية يحدث شللا للأعصاب الآتية حسب الترتيب :
أولا : الألياف العصبية السيمبثاوية .
ثانيا: يلي ذلك شللا في الألياف العصبية اللاإرادية وذلك يترتب سمكها فتشل أولا الألياف التي تنقل الشعور بالحرارة ثم الألم – ثم اللمس ، واخيرا ، ثم يلي ذلك وبعد ما تزيد تركيز المادة المخدرة يحدث شللا للألياف العصبية الكبيرة التي تكون لعصاب الحركة – وعندئذ يحدث شللا للعضلات الحركية الإرادية .
04-18-2011, 09:58 PM
التخدير النصفي له وما علية Spinal Anaesthesia
